Grundsicherung – HI SCAN ME

👴👵 Antrag auf Grundsicherung im Alter (SGB XII)

Landkreis Sächsische Schweiz-Osterzgebirge

1. Person

2. Ausweise & Pflege

3. Einkommen

4. Wohnen & Rente

5. Bank & Abschluss

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Familienname / Geburtsname *

Vorname(n) *

Geburtsdatum *

Straße & Hausnummer *

PLZ & Ort *

Telefonnummer (für Rückfragen)

Familienstand

Gibt es einen gesetzlichen Betreuer oder Bevollmächtigten?

Nein Ja

Name & Anschrift des Betreuers / Bevollmächtigten:

Erhalten Sie Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegegrad)?

Liegt ein Schwerbehindertenausweis vor?

Nein Ja

Grad der Behinderung (GdB) & Merkzeichen:

ℹ️ Zur Berechnung der Grundsicherung werden sämtliche Einnahmen (z. B. Rente) benötigt.

Monatliche Rente (Altersrente, Erwerbsminderungsrente, Witwenrente) in € *

Weitere monatliche Einnahmen (z.B. Wohngeld, Betriebsrente, Sonstiges) in €

Guthaben auf Bankkonten / Sparbüchern (geschätzt) in € *

Besitzen Sie Immobilien, Haus- oder Grundbesitz?

Nein Ja

Monatliche Kaltmiete in € *

Nebenkosten (ohne Heizung) in € *

Heizkosten in € *

Kranken- und Pflegekasse (Name der Krankenkasse) *

ℹ️ Bitte geben Sie das Konto an, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen.

Kontoinhaber / Empfänger *

IBAN *

Name der Bank / Kreditinstitut

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